Опухоль яичников

Рак яичников является гинекологическим раком, происходящим из поверхности яичников.  Яичники это парный женский половой орган, который во время репродуктивного возраста циклически производит яйцеклетки. Со временем, активность яичников постепенно уменьшается до тех пор, пока не войдет в «состоянии покоя», что определяется как менопауза.

Рак яичников возникает на поверхности органа, опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными.

Доброкачественные опухоли яичников не вызывают метастазов, в то время как злокачественные могут метастазировать в другие части организма. Злокачественные опухоли яичников в основном подразделяются на раковые и стромальные опухоли; эпителиальные карциномы отвечают за 90% злокачественных опухолей яичников. В последнее время показано, что эпителиальная карцинома яичников не является индивидуальным заболеванием, а объединяет различные заболевания с различным биологическим характером. Особого рассмотрения заслуживают пограничные опухоли, при которых всегда назначают консервативную хирургию.

У порядка 5% женщин, которым поставлен диагноз «рак яичников», присутствует генетическая мутация (ген рака груди 1 (BRCA1), BRCA2, синдром Линча) наследственной/семейной природы, повышающая риск этого и других типов рака.

 Факторы риска для опухолей яичников

Эпидемиологические исследования выявили следующие факторы риска для рака яичников: 

• Отсутствие родов в анамнезе
• Первая беременность после возраста 35 лет
• Гормональная терапия
• Ранняя первая менструация
• Поздняя менопауза
• Постоянное воспаление органов малого таза (воспалительные заболевания органов малого таза)
• Стимуляция яичников для экстракорпорального оплодотворения (особенно для «пограничных» онкологических заболеваний)
• Рак молочной железы, диагностированный в молодом возрасте
• Эндометриоз (1)
• BRCA1, BRCA2
• Синдром Линча типа II

Защитные факторы для опухолей яичников

• Возраст 25 лет или моложе при первой беременности
• Высокое число беременностей
• Применение оральных противозачаточных препаратов
• Грудное вскармливание (2)

Не существует известных предраковых образований рака яичников. По этой причине не существует профилактического предварительного массового обследования. Однако некоторые факторы продемонстрировали снижение или увеличение риска. В частности, у женщин, принимавших эстроген-прогестиновые таблетки с целью контрацепции на протяжении более 15 лет, риск развития рака яичников снижен наполовину; риск рака снижается на 20% всего после 5 лет приема противозачаточных таблеток. Более того, защитный эффект сохраняется через 30 лет после прекращения приема таблеток, хотя имеет тенденцию ослабляться со временем. По-видимому, защитный эффект обусловлен подавлением функции яичников во время приема противозачаточного препарата.

 Наконец, профилактическая овариоэктомия, а именно двустороннее удаление здоровых яичников и фаллопиевых труб, может снизить риск рака яичников примерно на 90-95%, а также риск рака молочной железы, особенно чувствительного к эндокринной терапии, при ее выполнении у женщин предклимактерического возраста с генетической мутацией BRCA1/BRCA2. Риск рака не исчезает, поскольку остается 2-4% риск развития первичных перитонеальных опухолей.

Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство у пациентов с генетическим риском после завершения репродуктивной активности или в возрасте старше 35 лет. Согласно самым последним данным, значимый процент опухолей яичников происходит, по-видимому, из клеток дистальной части фаллопиевых труб, поэтому одиночная сальпингэктомия должна снизить риск рака. Пока еще не было показано, что эта процедура может заместить профилактическую овариоэктомию у женщин с генетическим риском.

ПРИМЕЧАНИЕ

(1) Эндометриоз – это заболевание, характеризующееся образующимися за пределами органа выстилающими матку клетками (эндометрием). В основном их можно обнаружить в органах малого таза (яичниках, кишечнике или мочевом пузыре) и более редко – в других органах (коже, легких), где клетки продолжают стимулироваться половыми гормонами и периодически подвергаться пролиферации и отслоению, что приводит к кровотечениям. В последнее время продемонстрирована взаимосвязь между эндометриальным светлоклеточным раком яичников и эндометриозом. Трансформация эндометриоза в раковую опухоль – редкое явление. Неопластическая дегенерация возникает в 0,4-1% случаев и обычно происходит с третьего по четвертые десятилетия жизни. В 80% случаев поражается яичник, но опухолевый процесс может затронуть любую другую часть эндометрия. Важно, чтобы женщины с эндометриозом проходили периодические проверки, особенно в возрасте старше 35 лет.

(2) Другие защитные факторы или факторы риска связаны с пищевыми привычками.

a) Согласно Национальному институту рака, избыточный вес/ожирение увеличивает риск рака яичников на 80% в возрасте между 50 и 70 годами.

b) Согласно исследованию «Инициатива по охране здоровья женщин: изменение питания», диета с малым содержанием жиров снижает риск рака в целом. Через 4 года женщины, снизившие употребление жиров, показали на 40% более низкий риск развития рака яичников.

c) Использование чая. Исследование, проведенное Университетом Вашингтона у 2 000 женщин, выявило, что женщины, которые пьют не менее одной чашки зеленого чая каждый день, имеют на 54% более низкий риск рака яичников. Исследование Национального института экологической медицины в Стокгольме показало, что чашка черного чая в день снижает риск на 50%.

Классификация опухолей яичников

Опухоли яичников можно классифицировать по следующим категориям в зависимости от того, из каких клеток они происходят.

Эпителиальные опухоли

Они происходят из эпителиальных клеток, выстилающих яичник. Они составляют порядка 90% злокачественных опухолей. Их можно разделить на два типа: тип 1 – высокодифференцированные серозные, муцинозные, эндометриоидные и светлоклеточные опухоли и тип 2 – малодифференцированные серозные опухоли, представляющие собой наиболее часто встречающиеся опухоли яичников, часто диагностируемые на поздней стадии.

Герминогенные опухоли

Они составляют порядка 5% онкологических заболеваний яичников и происходят из клеток, из которых образуется яйцеклетка. 80% случаев возникают до возраста 30 лет. Они включают тератомы, дисгерминомы, опухоли эндодермального синуса и хориокарциномы.

Стромальные опухоли или опухоли зародышевых тяжей

Это редкие опухоли, происходящие из соединительных структур и вырабатывающие эстроген и прогестерон. В среднем они возникают в течение шестого десятилетия жизни и позже метастазируют. Основными являются гранулезоклеточные опухоли, текафолликуломы и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига.

Пограничные опухоли

У этих опухолей низкая степень злокачественности, малая склонность к метастазированию и, в большинстве случаев, возможно полностью удалить только очаг поражения, сохраняя большое количество ткани яичника. Их часто диагностируют в раннем возрасте, и обычно у них хороший прогноз, но они могут привести к возникновению эпителиальных опухолей типа 1. Этот тип опухоли имеет склонность к рецидивированию, но молодым пациентам все еще может принести пользу консервативный подход. Как выяснилось в результате исследования, проводившегося в нашей организации, рецидивировавшие опухоли растут в среднем на 1 мм в месяц, что позволяет пациентам проходить последующее наблюдение на протяжении длительных периодов без необходимости в оперативном хирургическом вмешательстве.

Первичные перитонеальные онкологические заболевания

Это редкие опухоли, происходящие из сероцитов, выстилающих тазовую и брюшную полость, и они могут возникать даже у женщин, подвергшихся сальпингоофорэктомии.

Симптомы опухолей яичников

У большинства женщин с раком яичников присутствуют неспецифические симптомы, которые сильно отличаются у разных женщин. Наиболее частыми симптомами являются неприятные ощущения или боль в животе, вздутие живота, нарушение пищеварения, ощущение давления, спазмы, трудности с приемом пищи или ощущение сытости даже после легкой пищи, тошнота, диарея, запор, повышенные частота мочеиспускания и/или императивные позывы к мочеиспусканию, потеря или необъяснимый набор веса, потеря аппетита, аномальные вагинальные кровотечения.

Эти симптомы не указывают на присутствие опухоли яичника, но обычной практикой является требование подробных обследований, особенно в случае впервые развившихся симптомов – менее 6 месяцев – длящихся более 3 месяцев и возникающих более 12 раз в месяц. Рекомендуется проводить гинекологическое обследование с трансвагинальным ультразвуковым исследованием (TVS) и анализом на раковый антиген 125 (CA125), если возникают, по меньшей мере, два симптома с описанными выше характеристиками. Использование этих симптомов для целей массового предварительного обследования не является ни чувствительным, ни специфичным, особенно для выявления заболевания на ранней стадии.

Важно знать, что...

• одна из десяти опухолей основана на семейном родстве, и ее можно предотвратить
• противозачаточные таблетки могут предотвратить до 60% опухолей яичников
• ежегодное гинекологическое обследование не полезно для целей ранней диагностики, в то время как трансвагинальное ультразвуковое исследование, несмотря на то, что является лучшим средством диагностики онкологических заболеваний яичников, не может снизить смертность
• рак яичников – бессимптомное заболевание, но даже малейшие уточненные симптомы могут возбудить подозрение и приблизить диагноз
• качество первого хирургического вмешательства влияет на выживаемость

Диагностика рака яичников у симптоматических и асимптоматических пациентов

Клетки отслаиваются из злокачественной опухоли яичников, что вызывает ранние метастазы в другие органы. Поверхность яичника находится в тесном контакте со структурами брюшной полости, поэтому клетки, происходящие из опухоли яичников, распространяются в брюшную полость и вызывают развитие метастатических имплантатов, когда опухоль еще очень мала. В свою очередь, эти системы так малы, что не вызывают симптомов. Когда возникают симптомы, болезнь уже находится на поздней стадии. По этой причине нет возможности проведения какого-либо профилактического предварительного обследования и осуществления ранней диагностики в случае рака яичников у асимптоматических пациенток, который вследствие этого имеет высокую смертность.

Диагностика рака яичников осуществляется в большинстве случаев посредством трансвагинального ультразвукового исследования (TVS). TVS – это неинвазивное исследование, очень хорошо оценивающее морфологию яичников и гораздо более точное, чем клиническое обследование. TVS назначают при наличии симптомов опухоли. Однако его нельзя использовать для первичного обследования асимптоматических женщин, поскольку опухоль образуется как уже метастатическая, и поэтому ультразвуковая диагностика никогда не может быть ранней диагностикой. Кроме того, отрицательный результат обследования не исключает возможности появления опухоли уже на поздней стадии через несколько месяцев. Поскольку это обследование зависит от оператора, важным фактором является качество исполнения. Несмотря на все свои ограничения, TVS является первым диагностическим обследованием у женщин с подозрением на рак яичников и у пациентов с высоким риском.

Другие обследования включают измерение маркеров Ca125 и HE4 (1) в случае, если результаты клинического обследования или ультрасонографии дают подозрение на болезнь яичников, и тщательное клиническое обследование органов малого таза с пальпацией живота и осмотром влагалища. Часто также необходимо провести ректовагинальное обследование, чтобы получить более глубокий доступ к органам малого таза. (2)

 Примечание

(1) CA 125 (раковый антиген 125) является гликопротеином, вырабатываемым разными органами, такими как матка, шейка матки, фаллопиевы трубы и выстилающие клетки органов дыхательных путей и брюшной полости. Когда одна из этих тканей повреждена или воспалена, в крови можно обнаружить небольшие количества CA125. Вероятность связи увеличения содержания этого маркера с диагнозом рака яичников у более молодых женщин меньше, поскольку количество маркера может быть увеличенным в случае беременности, менструации, маточного фиброматоза, аденомиоза, эндометриоза, воспалительного заболевания органов малого таза или заболевания печени. Менее половины онкологических заболеваний яичников на ранней стадии вызывают увеличение уровней CA125 в плазме.

Недавно был обнаружен другой маркер, названный HE4 (человеческий эпидидимальный секреторный белок 4). Он специфичнее и чувствительнее, чем CA125, в диагностике рака яичников. По-сравнению с CA125, HE4 может позволить выявить 7 дополнительных случаев рака у каждой 1 000 обследованных пациентов. Совместное использование CA125 и HE4 менее чувствительно, но более специфично, поскольку отбрасывает увеличения уровней CA125 по причине заболеваний, не относящихся к яичникам.

(2) Хотя клиническое обследование имеет низкую чувствительность, и посредством него можно обнаружить не более 45% опухолевых масс в трубах и яичниках, обследование брюшной полости, осмотр влагалища и пальпация любых увеличенных лимфатических узлов (лимфаденопатия) принципиально важны для оценки мобильности и возможной болезненности структур малого таза, а также наличия опухолевых масс органов малого таза и жидкости в брюшной полости (асцитов).

Центр по борьбе с раком яичников

Конкретными целями Центра, открытого в 2008 году, являются:

Помощь пациенту

Диагностика: специалисты в области ультразвуковых и рентгеновских исследований специализируются на работе с пациентами с раком яичников, используя самые современные средства диагностики.

Хирургия: прочное сотрудничество между хирургами-гинекологами, хирургами общего профиля, анестезиологами, патологами обеспечивает пациентам с раком яичников наилучшее хирургическое лечение. Осуществляются различные подходы, при этом наиболее подходящее хирургическое лечение приспосабливают к нуждам каждого пациента: от минимально инвазивной хирургии с сохранением фертильности для молодых пациенток с заболеванием на ранней стадии до самого агрессивного циторедуктивного оперативного вмешательства для пациентов с заболеванием на поздней стадии. Более 450 пациентов проходят хирургическое лечение по причине первичного/рецидивировавшего рака яичников.

Химиотерапия: онкогинеколог предлагает самые инновационные методы лечения, также предоставляя пациентам возможность участвовать как в национальных, так и международных клинических испытаниях. Ежегодно пациентам с раком яичников проводится более 2 500 химиотерапий.

Поддерживающая терапия: всем пациентам предоставляется психологическая и нутритивная поддержка и паллиативная помощь, осуществляемая узкоспециализированными врачами и медицинскими сестрами.

Исследования

Проводится много коллективных испытаний и клинических/трансляционных исследований с целью улучшения результатов помощи пациентам с раком яичников.3.

Образование

Стипендии Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) для молодых гинекологов и школа ESAGON (Европейская школа абдоминальной/тазовой хирургии в онкогинекологии) являются частью программы центра по борьбе с раком яичников (OCC), нацеленной на обучение новых поколений онкогинекологов и обеспечение лучшей помощи пациентам с раком яичников.

Хирургия

Хирургия является принципиально важной для лечения патологий яичников. В зависимости от типа и распространения опухоли, хирургическое вмешательство может выполняться посредством лапароскопии или традиционной лапаротомии и может иметь цели диагностики, определения стадии, максимальной циторедукции или циторедукции. Если для окончательного определения стадии болезни требуется операция, или с целью оптимальной циторедукции, производится продольный срединный разрез, начинающийся у лобка и заканчивающийся либо у пупка, либо поднимающийся выше, чтобы тщательно исследовать печень, диафрагму и селезенку.

В случае рака яичников на поздней стадии задача хирургического вмешательства состоит в удалении всех макроскопически видимых опухолей. При условии его получения, такой результат сам по себе улучшает прогноз и способствует действию противоопухолевых препаратов. Из опубликованных в международной литературе данных ясно, что пациенты, подвергающиеся оптимальной максимальной циторедукции (отсутствие видимых опухолей по окончании вмешательства), имеют значимо лучший прогноз по сравнению с пациентами, подвергающимися квази-оптимальному хирургическому вмешательству (наличие остаточной опухоли). В настоящее время первичная максимальная циторедукция должна рассматриваться как стандартное лечение карциномы яичников.

Минимально инвазивная хирургия

В случаях, в которых опухоль, по-видимому, ограничена яичником, пациенты могут быть направлены на минимально инвазивное хирургическое лечение. В нашей организации большинство этих хирургических вмешательств выполняется с помощью роботизированной хирургической системы «Да Винчи» (Da Vinci). Роботизированная хирургия предоставляет пациентам все на сегодняшний день хорошо известные и проверенные преимущества общепринятого минимально инвазивного подхода, также включающие меньшую кровопотерю во время операции и более короткий срок госпитализации, оба из которых связаны с лучшим качеством жизни и косметическим результатом благодаря наличию кожных шрамов маленького размера.

Пациенты с раком яичников на начальной стадии могут воспользоваться преимуществами роботизированной хирургии благодаря уникальной универсальности ее применения. Минимально инвазивный подход также можно использовать в случаях пациентов с раком яичников, подвергающихся лапаротомии с неокончательным определением стадии. Этот подход дает возможность оптимального обзора диафрагмы и брюшинных карманов.

Определение стадии рака яичников основано на хирургически выполняемом определении участков поражения в брюшной полости и малом тазе. 

Химиотерапия первой линии

Многим пациентам с раком яичников после хирургического вмешательства требуется химиотерапия. Как правило, наиболее часто используемыми лекарственными препаратами являются паклитаксел (paclitaxel) и платина. Большинство пациентов, получающих химиотерапию по причине рака яичников, имеют отличное качество жизни. Другими лекарственными средствами, используемыми для терапии рака яичников, являются липосомальный доксорубицин (liposomal doxorubicin), топотекан (topotecan), гемцитабин (gemcitabine), этопозид (etoposide) и т.д.

Рак яичников является основной причиной смерти от гинекологического рака и стоит на пятом месте по смертности от онкологических заболеваний у женской популяции в развитых странах. Установлено, что каждый год в Европе диагностируется 65 000 случаев, из них почти 5 000 – в Италии. Несмотря на относительно низкую частоту возникновения рака яичников, он отягчается высокой смертностью. Рак яичников поражает женщин всех возрастов, при этом чаще всего – женщин в возрасте между 50 и 65 годами.

 Метастазы при раке яичников

Наиболее распространенными участками внеперитонеального заболевания, которые относятся к стадии FIGO IV, являются злокачественный плевральный выпот в 33-53%, печень в 14-26%, подкожная / брюшная стенка в 10-41% и внебрюшные лимфатические узлы в 5- 44%; метастазы в мозг (0,3-2,2%) и поражение костей (2%) являются необычными.

Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с метастатическим заболеванием FIGO IV в значительной степени зависит от остаточной нагрузки на опухоль и реакции на химиотерапию, и поэтому 5-летние показатели выживаемости варьируются от 8 до 39% для пациентов с субоптимальным и оптимальным дебютом, соответственно.

Первым шагом у пациентов со стадией FIGO IV с метастатическим заболеванием должно быть определение того, позволяют ли состояние работоспособности и сопутствующие заболевания проводить лечение в режиме реального времени или только модифицированное стандартное лечение (химиотерапия и лучевая терапия) - или даже делают пациента кандидат на лучший поддерживающий уход и «только» паллиативный уход для облегчения симптомов.