В 2013 г. в Италии было установлено 13 200 новых случаев рака желудка, он занимает пятое место у мужчин и восьмое – у женщин. Соотношение мужчин к женщинам составляет 1,6:1. К сожалению, симптомы часто неясные и неспецифические (тошнота, проблемы с пищеварением, отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения, потеря веса). Диагностика обычно основана на гастроскопии и биопсиях, выполняемых в течение этой процедуры. Сопряженная с хирургией медицинская помощь является основным средством терапии.

Диета средиземноморского типа с большим количеством фруктов и овощей и малым количеством жареного и копченого острого мяса имеет, по-видимому, защитное действие. Помогает отказ от курения сигарет – показана взаимосвязь между курением и образованием опухоли в желудке. Существует ясная взаимосвязь между инфицированием желудка Helicobacter pylori и раком желудка. В случае наличия симптомов и подтвержденного присутствия бактерии может быть полезным провести специфическую терапию антибиотиками.

Однако существует тип рака желудка, не связанный с Helicobacter pylori. Он имеет тенденцию возникать в верхней части желудка, в отверстии между пищеводом и желудком, и его частота возникновения увеличивается (в отличие от другого типа, частота возникновения которого снижается). Этот другой тип рака желудка часто связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пищеводом Барретта и ожирением.

На основании тщательной оценки результатов, полученных в научных исследованиях, стало возможным выявить специфические факторы риска и защитные факторы в питании для конкретных типов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительное доказательство», «вероятное доказательство», «ограниченное доказательство» и последний уровень, объединяющий те эффекты, для которых их взаимосвязь с опухолью высоко «маловероятна». Вероятное и убедительное доказательства являются основанием для рекомендаций:

Факторы риска

• соль (вероятное доказательство);
• консервированные продукты и полуфабрикаты с высоким содержанием соли (вероятное доказательство).

Защитные факторы

• фрукты и овощи (вероятное доказательство);
• в частности, чеснок, лук, шалот, порей (вероятное доказательство).

В редких случаях существует предрасположенность к наследственности. Некоторые изменения определенных генов являются причиной возникновения онкологических заболеваний в желудке и других органах. В IEO на протяжении многих лет активны программы практических и научных исследований, посвященных этой конкретной проблеме.

Не существует адресной профилактики, поскольку причины рака желудка полностью не известны. По-видимому, уменьшение частоты возникновения за последние 60 лет связано с улучшением методов консервации пищи и лучшим общим качеством питания, с увеличением употребления свежих продуктов и уменьшением употребления соленого и копченого мяса.

Профилактика основана на предпочтительном использовании свежих продуктов питания и отказе от курения табака. Если Вам известно, по меньшей мере, о 3 случаях рака желудка в Вашей семье – даже в последующих поколениях – может быть полезным генетическое исследование. Сначала Вы пройдете собеседование и реконструкцию фамильного древа специально обученными сотрудниками, имеющими специальные знания в области наследственных опухолей. В отдельных случаях будут выполнены надлежащие генетические анализы. Эта опухоль может быть успешно излечена с использованием минимально инвазивных методов на ранних стадиях.

Когда ее диагностируют на поздних стадиях, все еще возможно проведение многих эффективных терапий благодаря интеграции методов и профессионального опыта, имеющихся в центрах по борьбе с раком на поздних стадиях.

Используя современные эндоскопические методы, можно эффективно лечить предраковые очаги и некоторые типы рака на начальной стадии, но хирургия играет важнейшую роль при местно распространенной стадии. Интеграция хирургии с химиотерапией, радиотерапией и новыми биологическими терапиями все более увеличивает возможность индуцирования пролонгированной ремиссии опухоли в случаях, которые вплоть до десяти лет назад были бы неоперабельными или бы быстро рецидивировали.

Принципиально важно, чтобы процедуры и медико-хирургические интегрированные терапии выполнялись в медицинских центрах с документально подтвержденным большим количеством подвергающихся лечению пациентов в год, в которых вовлеченные в процесс диагностики и лечения различные группы специалистов (эндоскопист, радиолог, патолог, хирург-онколог, химиотерапевт, диетолог) эффективно сотрудничают между собой и с другими специалистами, способными внести существенный вклад в частных случаях (врач ядерной медицины, интервенционный радиолог, медицинский генетик, психолог-клиницист).

У нас в Европейском институте онкологии (IEO) присутствуют все эти области специализации, а также активное сотрудничество в оптимизации диагностики и планов лечения. Согласно данным из Министерства здравоохранения (Национальное агентство по региональным службам здравоохранения (AGENAS) 2013 г.), IEO находится среди 4 ведущих национальных центров и стоит на первом месте в Ломбардии по числу пациентов, ежегодно подвергающихся хирургическому вмешательству по причине рака желудка.

В случае ранней диагностики, а именно когда опухоль маленького размера и ограничивается желудком, может быть достаточно только хирургического вмешательства. В зависимости от локализации и распространения заболевания вмешательство может ограничиться только субтотальной резекцией желудка или будет необходимо выполнение тотальной гастрэктомии, в обоих случаях в сочетании с удалением лимфатических узлов рядом с опухолью.

При условии проведения в соответствии с адекватными показаниями, эффективность воздействия на опухоль частичной гастрэктомии сравнима с таковой тотальной гастрэктомии и дает лучшую возможность послеоперационной пищевой адаптации. При формах на ранних стадиях также возможно выполнять хирургическое вмешательство с помощью минимально инвазивных методов (лапароскопия, роботизированная) с клинической пользой для времени послеоперационного восстановления.

После удаления желудка возможные негативные последствия для нутритивного статуса и общего состояния здоровья эффективно предотвращаются посредством рекомендаций и персонализированных планов питания, которыми занимаются квалифицированные сотрудники в области диетологии при выписке и в течение последующего наблюдения.

В некоторых случаях надлежит сочетать химиотерапию и/или радиотерапию с хирургическим вмешательством для предотвращения повторного появления опухоли в случаях с более высоким риском (адъювантная терапия) или использовать их в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, чтобы уничтожить раковые клетки, которые могли распространиться вокруг опухоли или в другие части организма (посредством циркуляции крови и лимфы).

Проводящиеся в настоящее время в IEO клинические испытания нацелены на:

• выявление средств ранней и все более надежной эндоскопической диагностики (таких как лазерная конфокальная эндомикроскопия);
• определение пользы до- и послеоперационной химиотерапии при местно распространенных опухолях;
• выяснение значения удаления лимфатических узлов при местно распространенных формах;
• обоснование использования новых лекарственных препаратов для лечения метастазов.

Лимфаденэктомия при опухоли желудка

Мы проанализировали взятые из Ракового реестра IEO данные 114 пациентов, прошедших гастрэктомию и лимфадэнэктомию по причине аденокарциномы желудка N0 между 2000 и 2005 гг. Поскольку расширенная лимфаденэктомия продемонстрировала пользу с точки зрения выживаемости, мы сделали вывод, что лимфадэнэктомия, включающая не менее 15 лимфатических узлов, должна проводиться во всех случаях карциномы желудка. Была опубликована статья в Европейском журнале по вопросам хирургической онкологии (Eur J Surg Oncol) апрель 2011 г., 37 (4):305-11 и планируется новое исследование на большем числе случаев.

Диффузная наследственная карцинома желудка

В сотрудничестве с Подразделением Профилактики Рака и Генетики мы проводим исследование по поиску эмбриональной мутации в гене Е-кадхерина (CDH-1) у пациентов в возрасте младше 45 лет с карциномой желудка с диффузной гистологией.

Рак желудка достаточно часто демонстрирует сомнительные симптомы, напоминающие таковые гастрита или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: тошноту, проблемы с пищеварением, потерю аппетита или проблему с употреблением большого количества еды. Если эти симптомы не проходят, рекомендуется провести гастроскопию, обеспечив, таким образом, прямую проверку внутренней слизистой оболочки.

Лечение метастатической опухоли желудка

Значительная часть пациентов диагностируется на поздней стадии с синхронными отдаленными метастазами. Лечение таких пациентов является терапевтической задачей для врачей, поскольку общепризнанно, что такие пациенты страдают неизлечимым заболеванием и что лечение назначается с некуративным намерением. Отдаленное метастазирование у больных раком желудка является одним из наиболее важных прогностических факторов риска, связанных с такими параметрами, как глубина инвазии и метастазы в лимфоузлах.

Целью во основном являются пациенты с резектируемым метастазом без перитонеального карциноматоза или ограниченного перитонеального карциноматоза.

Метастаз костей чаще встречается у других типов рака, таких как рак молочной железы, легких и предстательной железы, но довольно редко встречается при раке желудка.

Лечение рака желудка стадии IV - это химиотерапия, лучевая терапия, паллиативная хирургия и лучший поддерживающий уход.

 Клиническое питание для пациентов с опухолью желудка

У пациентов с раком желудка и пищевода часто обнаруживается состояние недостаточности питания. Последнее может быть связано с дисфагией (чувством затрудненности или обструкции прохода пищи через рот, глотку или пищевод), связанной с болезнью кахексией (синдромом, характеризующимся потерей жировой и нежировой массы) и химиотерапией. Помимо причин недостаточности питания, общих для всех больных раком пациентов, существуют изменения питания по причине хирургических лечений.

Изменения питания по причине хирургического лечения при раке желудка

Во время хирургического вмешательства по резекции пищевода или желудка можно расположить небольшой зонд (питательная еюностомия), чтобы обеспечить физиологическое питание в послеоперационный период (посредством использования энтерального питания – ЭП), а также требующееся количество питательных веществ, когда их введение через рот недостаточное или несоответствующее по сравнению с потребностью. На момент выписки питательная еюностома остается на своем месте и используется в случаях, когда пациент не способен поддерживать надлежащее питание, чтобы удовлетворять потребность в питательных веществах.

Среди ранних симптомов после гастрэктомии наблюдаются синдром укороченного желудка (чувство быстрого насыщения и растяжение желудка) и постгастрэктомический синдром (возникающий после приема пищи и включающий гипотензию, тахикардию, головокружение, утомляемость, потерю сознания, озноб и повышенное потоотделение). Пациенты также могут испытывать диарею, а у пациентов, подвергнутых частичной гастрэктомии с гастроеюнальным восстановлением, может возникнуть рвота желчью.

Среди отложенных проблем наблюдаются анемия и синдром недостаточности всасывания кальция. Для оценки любых возможных пищевых добавок необходимо проводить анализы крови.

После хирургического вмешательства по эзофагэктомии могут возникнуть пониженная способность принимать большие объемы пищи и, у некоторых пациентов, постгастрэктомический синдром.

Информация относительно диеты пациентов, прооперированных по причине рака желудка

Рекомендации по правильному питанию делают упор на употреблении маленьких частых приемов пищи на протяжении всего дня с разделением жидкой и твердой пищи. Рекомендуется есть небольшими кусочками и хорошо прожевывать пищу с целью облегчения глотания и переваривания. Для диетотерапии постгастрэктомического синдрома следует ограничить употребление простых углеводов.

При наличии диареи рекомендуется ограничить употребление простых углеводов и пить жидкости маленькими глотками. Что касается возможного присутствия рвоты желчью после вмешательства по субтотальной резекции желудка, лечение является преимущественно хирургическим, но также при этом состоянии пациенту может принести пользу разделение пищи на маленькие и частые приемы.

После вмешательства по эзофагэктомии следует избегать употребления вязких продуктов, ферментированных продуктов и газированных безалкогольных напитков. Также важно, чтобы пациент оставался в сидячем положении на протяжении 30-60 минут после приема пищи и не менее 2 часов перед отходом ко сну.

У пациентов, подвергшихся резекции желудка или пищевода, решающее значение имеет краткосрочное и долгосрочное последующее наблюдение с целью немедленной адаптации к более подходящему режиму питания, исправления любых имеющихся в диете ошибок, предотвращения потери веса и выявления любых отложенных симптомов.