РПищевод является органом, по которому пища поступает из глотки в желудок. Он имеет трубчатую форму и оснащен двумя сфинктерами на концах: верхним пищеводным сфинктером, представляющим собой зону высокого давления, которая препятствует обратному проходу пищи из пищевода в дыхательные пути, и нижним пищеводным сфинктером, который предотвращает обратный проход содержимого из желудка в пищевод. Он состоит из разных слоев. Это, начиная изнутри, слизистая оболочка, подслизистая основа и две мышечные оболочки, состоящие из внутренней циркулярной мышцы и наружной продольной мышцы. Эти мышечные структуры состоят из гладких мышц, деятельность которых не поддается нашему контролю. Мышечная деятельность позволяет пищевому комку проходить через сфинктеры и вдоль всего пищевода. Изменения в этой моторной деятельности могут вызвать появление функциональной обструкции, препятствующей прохождению комка по пищеводу, что порождает клиническую картину, которая включает дисфагию (трудности с прохождением пищи), регургитацию (обратный ток пищи из пищевода в полость рта), боль в груди и потерю веса. Наиболее опасной клинической картиной, вызванной изменениями моторной функции пищевода, является ахалазия, редкое заболевание пищевода, которое может привести к серьезной недостаточности питания, и для которого обычно назначается хирургическое вмешательство. Это доброкачественное заболевание, которое однако часто вызывает сильную слабость пациента. В дополнение к его инвалидизирующей симптоматике, серьезность этого заболевания связана с тем, что оно увеличивает риск развития злокачественной опухоли пищевода. 

Факторы риска рака пищевода разнообразны. Некоторые из них генетические, другие связаны с питанием, иные со стилем жизни, а другие имеют воспалительное происхождение.

Генетические факторы. Рак пищевода, в плоскоклеточной форме, появляется практически у всех пациентов с кератодермией ладоней и подошв, редким наследственным расстройством, характеризующимся утолщением кожи ладоней рук и подошв стоп (гиперкератоз) и папилломатозом пищевода, представляющим собой появление небольших образований, точное название которых – папилломы.

• Алкоголь и табак находятся среди наиболее важных факторов риска в Европе и Соединенных Штатах. От 80 до 90 процентов онкологических заболеваний пищевода вызвано употреблением алкоголя и табака, курительного или жевательного. У курильщиков шансы заболеть в 5-10 раз выше, чем у некурящих, в зависимости от выкуриваемого количества сигарет и лет курения (влияние которого усиливается алкоголем). Алкоголь не только выступает в роли прямой причины рака, но также усиливает канцерогенный эффект курения, и люди, употребляющие сигареты и алкоголь совместно, имеют увеличенный в 100 раз риск рака пищевода.
• Диета. Диета с малым количеством фруктов и овощей и поступление малого количества витамина A и некоторых металлов, таких как цинк и молибден, может увеличить риск. Богатая жиром диета и вытекающее из этого увеличение количества жировой ткани воздействуют на уровень многих гормонов, что создает благоприятные условия для возникновения рака (канцерогенез). Избыточный вес и ожирение часто связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом с последующим риском развития заболевания, называемого «пищевод Барретта» (возникающего у 8-20 процентов людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью).
• Воспалительные факторы. Хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода повышает риск. Наиболее частой формой являются пептические язвы пищевода, представляющие собой хроническое воспаление нижней части пищевода, вызываемое рефлюксом кислых желудочных соков по причине негерметичности соустья, отделяющего пищевод от желудка. В длительной перспективе хроническое раздражение вызывает замещение эпителия (ткани, выстилающей внутреннюю поверхность органа) пищевода эпителием, сходным с таковым желудка, из которого может развиться рак. Это явление называется «пищевод Барретта» и оно считается истинным предраковым заболеванием, иногда требующим хирургического вмешательства, чтобы предотвратить полную злокачественную трансформацию эпителия.

Доброкачественная опухоль пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода могут возникать из всех клеточных компонентов пищеварительного тракта. Эти поражения довольно редки. Наиболее распространенными формами являются лейомиомы, то есть новообразования, возникающие в мышечных клетках. Менее распространены новообразования, возникающие из жировой ткани пищевода, то есть липомы. Другие опухолевые формы встречаются еще реже. Симптомом этих новообразований может быть непроходимость пищи (дисфагия). В случае симптоматических или растущих форм, или диагностических сомнений может использоваться хирургический подход. Хирургическое вмешательство часто включает минимально инвазивные, торакоскопические, лапароскопические или эндоскопические процедуры.

Злокачественная опухоль пищевода 

Злокачественные опухоли пищевода могут возникать из всех клеточных компонентов пищеварительного тракта. Наиболее распространенными формами являются плоскоклеточный рак, возникающий в слизистой оболочке пищевода, и аденокарцинома, возникающая в результате трансформации клеток внутренней оболочки из плоских в цилиндрические (язва пищевода Барретта). Редкие формы возникают из других типов клеток: лейомиосаркома (из мышечной ткани), меланома, лимфома и другие, более редкие формы. Злокачественный рак пищевода в основном поражает представителей мужского пола, заболеваемость увеличивается с 50 лет. В последние десятилетия наблюдалось значительное увеличение случаев аденокарциномы, особенно на Западе, в то время как отмечено снижение случаев плоскоклеточной формы рака. Обе опухолевые формы связаны с курением и употреблением алкоголя. Аденокарцинома чаще встречается у пациентов с высоким индексом массы тела, тогда как плоскоклеточный рак чаще ассоциируется с недостаточностью питания. На Западе не существует программ скрининга рака пищевода для широких слоев населения, так как ввиду редкости этой неоплазии, считается, что в них нет необходимости. Однако стоит отметить, что пациенты с диагнозом язвы пищевода Барретта или ахалазии включены в программы мониторинга, так как у пациентов с этими патологическими состояниями выше частотность неоплазии. Другими условиями, предрасполагающими к возникновению рака пищевода, при наличии которых пациенты включаются в программы мониторинга, являются попадание в организм едких веществ и некоторые редкие формы генетической предрасположенности.

Симптомы, диагностика и стадии заболевания 

Рост злокачественной опухоли в пищеводе может вызывать обструктивные симптомы, сопровождающиеся дисфагией (затруднением в продвижении комка), одинофагией (болью при глотании), потерей веса (как из-за самой опухоли, так и из-за трудностей при питании), сиалореей (слюнной регургитацией). Более сложные симптомы могут быть вызваны появлением таких осложнений, как пищеводно-трахеальная фистула, которая затрудняет вдыхание в дыхательных путях (кашель, пневмония), или местное прогрессирование заболевания или метастазы в лимфатических узлах, которые могут быть причиной рецидивирующего паралича и следовательно, дисфонии (изменения тембра голоса).

Томография

Диагноз обычно основывается на эндоскопии с гистологическим исследованием образца биопсии. При выборе терапии и оценки необходимости хирургического вмешательства чрезвычайно важно точное описание места новообразования относительно анатомических ориентиров (в основном сфинктеров пищевода).

Определение стадии производится в основном с помощью компьютерной томографии шеи, грудной клетки и брюшной полости с использованием внутривенного контрастного вещества. Мы также часто проводим другие исследования, такие как ультразвуковая эндоскопия, бронхоскопия или ПЭТ с ФДГ; в редких случаях также используется лапароскопия. Кроме того, важно оценить общее состояние пациента с помощью клинических и инструментальных исследований. Они направлены на проверку сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек и печени. Затем важно провести тщательную оценку уровня питания пациента и принять любые корректирующие меры в случае серьезного недоедания.

Лечение

Способ лечения злокачественных новообразований пищевода зависит от стадии поражения, общего состояния и возраста пациента. Выбор терапии обычно требует многопрофильной оценки, в том числе со стороны хирурга, специалиста по терапевтической онкологии, радиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога, диетолога и, возможно, других специалистов. Ранние случаи ограничиваются поверхностной инфильтрацией стенки пищевода и могут лечиться только путем хирургической эндоскопии.

Непосредственную помощь при промежуточных формах может оказать хирургия, но большинство случаев неоплазии диагностируется на более поздней стадии. В этом случае метастатические формы лечат с помощью паллиативной терапии, в то время как при местно-распространенных формах применяется комплексная терапия, то есть двойная или тройная терапия (химиотерапия и хирургия или химиолучевая терапия и хирургия). Эти комбинированные методы лечения направлены на уменьшение размеров новообразования с целью повышения шансов на успех радикальной операции. В запущенных случаях химиотерапия тоже может улучшить результаты терапии; химиотерапия гораздо более терпима для пациента, если она проводится перед операцией, в то время как послеоперационное лечение пациентами переносится чрезвычайно трудно. Лекарства, обычно используемые для лечения рака пищевода, включают карбоплатин, цисплатин, фторурацил и таксол. Другие формы лечения (биологическая и иммунотерапия) используются выборочно, в контексте экспериментальных описаний.

Минимально инвазивная хирургия

Целью операции является радикальное удаление (без  повреждения краев) первичной опухоли и дренирующих лимфатических узлов. Радикальное удаление опухолей в первом отделе пищевода может потребовать удаления гортани, что приводит к потере голосовой функции. По этой причине хирургическое вмешательство в этом районе используется только в особых случаях неудачной окончательной химиолучевой терапии или в случае рецидива заболевания после такого лечения.

Во всех других случаях операция включает удаление пищевода и лимфатических узлов: кишечник обычно заменяется желудком, который превращается в «трубочку» и транспонируется в грудную клетку или шею. В особых случаях, когда желудок недоступен, или при других специфических состояниях пищевод заменяется другой частью кишечника: толстой или тонкой кишкой.

В наиболее распространенных процедурах, так называемой эзофаго-гастропластике, все больше используется минимально инвазивная хирургия с лапароскопическим и/или торакоскопическим доступом.

Однако во всех случаях, будь то традиционная хирургия или малоинвазивные методы, мы имеем дело с очень сложными процедурами, результат которых с точки зрения как осложнений, так и смертности и онкологических результатов зависит от количества операций, выполненных хирургом или членами отдельного медицинского центра. Поэтому для пациентов, страдающих неоплазией пищевода, крайне важно обратиться в крупный центр, который может обеспечить правильный выбор междисциплинарного лечения с использованием самых передовых терапевтических методов.

Заведующий отделением желудочно-кишечной хирургии Европейского института онкологии имеет большой опыт хирургического лечения этих новообразований и участвует в различных клинических исследованиях, касающихся этого типа рака.