Ротоглотка – это область, расположенная в задней части рта. Она включает область миндалин, корень языка, заднюю стенку оси глотки и мягкое небо (небный язычок).

Заядлые курильщики и любители алкоголя подвергаются риску развития этих видов рака. Другим фактором риска является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Рак, связанный с ВПЧ-инфекцией, типичен для молодого населения (средний возраст <50 лет) и имеет лучший прогноз (лучший отклик на лечение). 

Наиболее распространенными симптомами являются боль при глотании, не уменьшающаяся при приеме традиционных симптоматических лекарственных препаратов, чувство затрудненности при глотании и присутствие изъязвленных и/или кровоточащих очагов. В некоторых случаях первый симптом может быть представлен появлением набухшего шейного лимфатического узла в шее, который обычно безболезненный и может возникнуть неожиданно, и не возвращается в исходное состояние после системной терапии (противовоспалительные средства и антибиотики).

Надлежащие стандарты профилактики

• 1. Принятие здорового образа жизни, отказ от курения и ограничение злоупотребления алкоголем.

Принятие ряда предосторожностей, касающихся пищевых привычек: употребление фруктов, овощей и пищи, богатой каротиноидами, такой как помидоры, морковь, сладкий и острый перец, тыква, абрикосы, душистые травы (вероятное доказательство).

• 2.Тщательное соблюдение гигиены полости рта.
• 3. Внимательно относиться к любым повреждениям полости рта, даже маленьким или безболезненным (узлы, маленькие язвы, белые или красные пятна, новообразования).
• 4. После возраста 60 лет у пациентов с факторами риска рекомендуется обследование ротовой полости и глоточно-гортанной области.
• 5. Регулярные посещения врача, если в прошлом уже был случай карциномы в области головы и шеи.

Наиболее распространенными симптомами и признаками являются небольшие язвы губ или рта, белые или красные пятна на слизистой оболочке полости рта, частые носовые кровотечения (носовые кровотечения), носового дыхания затруднение, охриплость, постоянные боли в горле, ощущение заткнутых ушей, боли с иррадиацией в ухо, кровь в мокроте, затрудненное жевание, глотание или дыхание, онемение языка, безболезненная и стойкая опухоль на шее. Устойчивость этих признаков должна рассматриваться как набатный сигнал; если они не разрешаются самопроизвольно или после лечения не позднее чем через 3 недели, то необходимо обратиться к специалисту.

Диагностика проста, учитывая доступность области миндалин во рту. Биопсия под местной анестезией является наиболее часто проводимой процедурой. При раке языка в корне языка, труднодоступном под местной анестезией, проводится биопсия под общим наркозом. Диагноз рака, связанного с ВПЧ, ставится в сочетании с гистологическим диагнозом. Ультразвук, магнитно-резонансная томография и ПЭТ (или даже общая КТ тела) позволяют правильно установить стадию рака языка.

Первый подход к лечению является важнейшим. Лечение является главной целью, и считается столь же важным, как качество жизни и функциональность подлежащих лечению органов, таких как голос, язык, глотание, вкус и дыхание. IEO предоставляет пациентам многопрофильную команду, занимающуюся диагностикой, лечением и реабилитацией

Инновационные и малоинвазивные методы лечения: за прошедшие годы Отделение разработало различные оригинальные методики и минимально инвазивные подходы для улучшения результатов операций в плане удаления опухолей и сохранения функций органов, чтобы расширить возможные методы лечения пациентов с меньшим хирургическим воздействием. Некоторые из этих методов лечения доступны только здесь, в IEO.

Хирургия: наши хирурги отделения головы и шеи ежегодно выполняют самое большое количество операций на злокачественных опухолях, чем любой другой центр в Италии (по данным AGENAS). Более того, на протяжении более 20 лет мы претворяем в жизнь завет профессора Веронези, то есть применяем «минимально эффективную терапию» также при поражениях головы и шеи. Мы первыми в Италии предложили консервативные операции на щитовидной железе, благодаря более чем 15-летнему опыту в области гемиреоидэктомии даже при злокачественных опухолях. Мы одними из первых начали проводить эндоскопические консервативные операции на гортани, число которых превышает сейчас 250 процедур в год, и стали пионерами в функциональной хирургии языка, обеспечивающей почти нормальное качество жизни после операции. Наконец, уже более 20 лет мы проводим очень деликатные операции на слюнных железах. Это единственное признанное отделение хирургии головы и шеи в Италии.

TORS (трансоральная роботизированная хирургия): первыми в Италии и одними из первых в мире мы применили роботизированную хирургию при орофарингеальных и парафарингеальных поражениях, сумев предложить многим пациентам лечение с помощью консервативной хирургии с минимально инвазивным доступом к парафарингеальным массам и новообразованиям в области миндалин и снизив отрицательное воздействие этой операции[1].

 Отделение TLM (Трансоральная лазерная микрохирургия) накопило большой опыт в лазерной микрохирургии опухолей гортани на ранних стадиях без лучевой терапии, которая при необходимости может быть предложена позднее ^[2].

ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЫ

Задачей нашей мультидисциплинарной команды являются диагностика, лечение и реабилитация пациентов с опухолями головы и шеи и изучение этих заболеваний.  Наша команда включает более тридцати профессионалов в области онкологии с опытом в различных дисциплинах, таких как оториноларингология (ЛОР), челюстно-лицевая хирургия, экстренная хирургия, пластическая и восстановительная хирургия, радиотерапия, медицинская онкология, радиология, патология, ядерная медицина, диетология, физиотерапия, эндокринология, стоматология, фониатрия, логопедия, психология и биология.

Интеграция различных знаний и навыков может решить целый ряд клинических проблем, от диагностики и планирования лечения до функционального восстановления (речь, дыхание, глотание) для достижения наилучших результатов в лечении рака и обеспечении надлежащего качества жизни. В программе шейно-лицевой хирургии участвует медико-хирургическая бригада, специалисты по лучевой терапии и медицинской онкологии, специализированные радиологи, эндокринологи, врачи-диагносты радионуклидных исследований и патоморфологи. Команда работает слаженно и еженедельно встречается для обсуждения случаев пациентов, доверившихся нашей организации. Они разрабатывают комплексные персонализированные планы помощи, учитывающие все аспекты лечения и реабилитации, учитывая различные варианты лечения и принимая во внимание нужды отдельных пациентов, в соответствии с внутренними, национальными и международными руководствами.

Команда, в тесном сотрудничестве с Советом по науке и здравоохранению, контролирует результаты лечения и качество исполнения в режиме реального времени с целью отметить ключевые проблемы и выявить области, требующие улучшения и развития. Мультидисциплинарные встречи являются возможностью для профессионального развития, основанного на обменах внутри группы, литературных данных и критических обзорах и обновлениях руководств, а также диагностических и терапевтических подходах. Информация, полученная из критического обзора клинической деятельности, технологических инноваций, изучения эволюции лечимых опухолей и постоянного обновления используется для выявления открытых вопросов и предложения научных исследований. Благодаря этому подходу внедрены клинические научные исследования и коллективные научно-исследовательские проекты в сотрудничестве с национальными и международными организациями.

Раковые заболевания ротоглотки

Лечение рака ротоглотки зависит от нескольких факторов, таких как стадия заболевания, месте возникновения и факторы риска. В принципе, на начальном этапе лечение является одномодальным (только лучевая терапия или малоинвазивная хирургия), а на локально-продвинутом этапе - мультимодальным (химио-лучевая терапия или хирургия с последующей лучевой терапией или химио-лучевой терапией).

Плоскоклеточные карциномы ротоглотки, особенно если они связаны с ВПЧ-инфекцией у некурящих пациентов, имеют хорошие шансы на излечение только радиохимическим лечением. Основные побочные эффекты радио-химиотерапевтических процедур в прошлом были связаны с поздними эффектами лучевой терапии (сухость во рту, что приводило к проблемам с зубами, затруднению глотания, проблемам с челюстями, затвердеванию тканей шеи). Современные методики лучевой терапии (ИМРТ - лучевая терапия с модулированной интенсивностью) позволили улучшить конформацию дозы до целевого объема, с максимально бережным отношением к окружающим здоровым тканям. Эта технологическая эволюция привела к уменьшению поздних побочных эффектов, в частности, к частоте и тяжести сухости во рту.

Возможной альтернативой лучевой терапии у отдельных пациентов с небольшими локализованными опухолями, в частности в области миндалины или основания языка, является мини-инвазивная эндоскопическая роботизированная хирургия (операция с помощью робота). Основным преимуществом является низкая частота побочных эффектов и способность совмещать лечение с госпитализацией, продолжающейся несколько дней. У отдельных молодых пациентов с небольшими локализованными опухолями ротоглотки в области миндалин или у основания языка альтернативой лучевой терапии является роботизированная хирургия (малоинвазивная хирургия с помощью робота). Основным преимуществом является низкая частота побочных эффектов из-за целенаправленного и высокоточного вмешательства.

В отдельных случаях роботизированная хирургия применяется к рецидивирующим орофарингеальным онкологическим заболеваниям, ранее получавшим лучевую терапию или химиолучевую терапию. Когда это применимо, эта операция приносит функциональные преимущества перед традиционной хирургией.

Отдаленные метастазы рака головы и шеи

Отдаленные метастазы определяются как опухоль, распространяющаяся на другие органы. Легких, печени и костей наиболее распространенные места для гематогенных метастазов головы и шеи плоскоклеточного рака. Частота отдаленных метастазов при плоскоклеточном раке головы и шеи низкая для общей популяции плоскоклеточного рака головы и шеи: обычно ниже 5% в выборке. Пациенты с плоскоклеточным раком головы и шеи с отдаленными метастазами, как правило, являются кандидатами только для паллиативных сценариев лечения, поскольку в настоящее время никакая системная терапия не имеет лечебного потенциала у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с отдаленными метастазами. Следовательно, обширная локорегионарная терапия обычно считается бесполезной в этих пациентах. Особое внимание мы уделяем сотрудничеству с CNAO, Национальным центром онкологической хадронтерапии) для II фазы, клинического исследования по лучевой терапии с использованием протонов (адронная терапия) для локально развитых опухолей шейно-лицевой области.

Внимание к пациенту и качеству его жизни: с 2003 года отделение оснащено одной из лучших в Италии логопедических служб, которая занимается реабилитацией глотания, голосообразования и артикуляции слов. В отделении также имеется стоматологическая служба, которая помогает в подготовке к операции и послеоперационной стоматологической реабилитации. В IEO также имеется физиотерапевтическая служба для моторной и респираторной реабилитации и диетолог, занимающийся проблемами питания. Кроме того предлагается противоболевая терапия и услуги психологической поддержки. Такой целостный подход, учитывающий все потребности пациента, позволяет быстрее вернуться к нормальной жизни.

Междисциплинарные научные исследования ВПЧ и генетические тесты: в группу входит молекулярный биолог, который руководит исследованиями в области патологии ВПЧ ротоглотки. В нашем отделении был создан Комплексный центр по лечению рака ротоглотки, сотрудничащий с отделениями гинекологии, урологии и общей хирургии, который проводит активные исследования по малоинвазивной хирургической и радиотерапевтической терапии, по прогнозу и по личной и семейной профилактике инфекции. Кроме того, мы собираем гистологический материал и проводим на нем генетические тесты, чтобы индивидуализировать лечение в будущем.

Клиническое питание

Стадия и локализация заболевания, анатомические изменения в результате любой хирургической процедуры и острая и отсроченная токсичность химиорадиотерапии – все они являются факторами, способными внести вклад в нарушение глотания и создать недостаток перорального поступления белков и калорий.

Искусственное питание (ИП) показано в случаях онкологических заболеваний, вызывающих стеноз (сужение), тяжелую дисфагию (трудность употребления пищи, являющуюся противопоказанием питания через рот) или в случае выраженной недостаточности питания либо у пациента, который, хотя и питается через рот, получает количество калорий и белка <50% от пищевой потребности. ИП также следует начинать, когда ожидается, что период тяжелой дисфагии будет продолжаться дольше 7 дней, или ненадлежащее поступление питательных веществ (<60% от потребности в питательных веществах) будет продолжаться на протяжении не менее 10 дней.

У пациентов с раком шейно-лицевой области предпочтительный основной способ при условии доступности и функционирования желудочно-кишечного тракта представлен энтеральным питанием (ЭП). Его можно осуществлять посредством назогастрального зонда или путем чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) или еюностомического зонда в случае ожидаемой продолжительности нутритивной поддержки более 3-4 недель. ЭП эффективно в сдерживании снижения массы тела, предотвращает обезвоживание и прерывания радиохимиотерапии, снижает частоту и продолжительность госпитализаций и улучшает качество жизни.

Надлежащая нутритивная поддержка в течение радиотерапевтического лечения может снизить влияние и степень заболеваемости (мукозит, одинофагия, дисфагия, ксеростомия, дисгевзия, тошнота, рвота и анорексия), минимизировать потерю веса, сохранить нутритивный статус, улучшить качество жизни и оптимизировать восстановление пациента в конце лечения, ускоряя его.

Доказано, что использование раннего и интенсивного консультирования по проблемам правильного питания и нутритивная поддержка увеличивают пероральное поступление белка и калорий, снижают степень потери массы тела и уменьшают прерывания противоопухолевой терапии.

При наличии достаточно безопасного глотания предпочтительным является питание через рот (с использованием диеты с измененной консистенцией).