CHE COSA SONO I SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI E I TUMORI RARI

I sarcomi dei tessuti molli sono patologie rare e a prognosi severa. Presentano una bassa incidenza, una elevata eterogeneità istopatologica e la possibilità di insorgere in qualsiasi distretto anatomico.

Per la loro rarità, i pazienti colpiti da questi tumori incontrano maggiore difficoltà nell'ottenere una diagnosi adeguata e di conseguenza un trattamento idoneo.

Queste neoplasie si manifestano spesso nei giovani, pur non avendo limiti di età, e colpiscono il tessuto connettivo che è ubiquitariamente rappresentato nel nostro corpo. Più frequentemente sono localizzati a livello degli arti (60%) e del retroperitoneo (15%). Più rari quelli del tronco superficiale (10%) e del distretto testa/collo (5%). I sarcomi viscerali (esofago, stomaco, intestino, utero, ecc) rappresentano il restante 10%. Tra questi troviamo anche il sottogruppo dei tumori stromali gastro-intestinali (GIST). Tra i numerosi istotipi citiamo il liposarcoma, il leiomiosarcoma, il sarcoma sinoviale, il tumore maligno delle guaine nervose periferiche, l’emangioendotelioma, l’angiosarcoma, il tumore fibroso solitario, il sarcoma epitelioide, il sarcoma alveolare delle parti molli, il sarcoma pleomorfo, il rabdomiosarcoma, il tumore desmoplasico a cellule rotonde, il dermatofibrosarcoma protuberans, il sarcoma di Ewing, la fibromatosi aggressiva tipo desmoide.

Sono noti più di 70 diversi istotipi di sarcomi dei tessuti molli, classificati su base morfologica in relazione al tessuto di origine, e comprendono i tumori della muscolatura liscia (leiomiosarcoma), del tratto gastrointestinale (tumori stromali gastrointestinali, o GIST), del tessuto adiposo (liposarcoma), e del sistema nervoso periferico (schwannoma maligno o tumore maligno delle guaine nervose periferiche).

I sarcomi dei tessuti molli includono anche:

Tumori delle strutture vascolari:

•             Angiosarcoma

•             Emangioendotelioma

•             Emangiopericitoma (tumore fibroso solitario)

Tumori di tessuto fibroso:

•             Fibromatosi (tumori desmoidi)

•             Fibrosarcoma

•             Dermatofibrosarcoma

•          Sarcoma fibromixoide di basso grado

Tumori di più di un tipo di tessuto:

•             Mesenchimoma maligno

•             Tumore maligno Triton

Tumori di origine sconosciuta:

•             Alveolare morbido sarcoma parte (ASPS)

•             Sarcoma a cellule chiare (melanoma maligno delle parti molli)

•             Sarcoma epitelioide

•             Sarcoma sinoviale

•             Indifferenziato sarcoma dei tessuti molli

Per la maggior parte di questi istotipi, la strategia terapeutica vede sempre coinvolto il Gruppo Multidisciplinare, costituito da chirurgo, radioterapista, oncologo medico, patologo, radiologo, fisioterapista.

Per la necessità della gestione multidisciplinare e per la rarità della malattia, si comprende quindi, non solo la grande esigenza di avere pochi Centri di Riferimento Specialistico per i sarcomi delle parti molli, ma anche la necessità di creare, all’interno del Centro di Riferimento, una rete di collaborazioni trasversali allo scopo di utilizzare le diverse competenze.

Servizio di Televisita 

Per chi desidera ottenere una consulenza oncologica in collegamento video via Skype da remoto con il proprio specialista IEO di riferimento, è disponibile il Servizio di Televisite. 

Fattori di rischio

La maggior parte dei sarcomi dei tessuti molli non hanno fattori di rischio identificabili. Tuttavia, alcuni sottotipi di sarcoma sono più comuni nei gruppi di età specifici - per esempio, rabdomiosarcoma è più comune nei bambini che negli adulti, e sarcomi sinoviali sono più comuni negli adolescenti.

Alcune sindromi familiari possono predisporre le persone a sarcoma, tra cui la neurofibromatosi, la sindrome di Gardner, sindrome di Li-Fraumeni, e retinoblastoma.

Sintomi

Sarcomi dei tessuti molli, spesso non causano sintomi nelle fasi iniziali, e non c'è ancora un test di screening di routine a disposizione per individuare questi tumori. Il primo sintomo evidente di solito è un nodulo indolore.

Diagnosi

L’ approccio multidisciplinare è essenziale per la progettazione di piani di trattamento individualizzati. Il primo importante risultato è una adeguata diagnosi anatomo-patologica, che prevede l’analisi molecolare e genetica, oltre che la determinazione dell’aggressività ed eventualmente la risposta a un trattamento. 

Cura

Ogni anno, il nostro team chirurgico opera circa 600 persone con sarcoma dei tessuti molli, in molti casi l'esecuzione di procedure avviene su pazienti che non possono essere eleggibili per il trattamento altrove, con tecniche che conservano arti e tessuti.

Per i pazienti che necessitano di radioterapia prima o dopo l'intervento chirurgico, la radioterapia ad intensità modulata (IMRT) è lo standard di cura al Memorial Sloan Kettering. IMRT offre un maggior grado di precisione rispetto alle tecniche tradizionali di radioterapia.

Allo IEO abbiamo anche esperienza in sofisticate tecniche di radioterapia, come la terapia fascio di protoni per il trattamento del sarcoma che si è esteso alla colonna vertebrale o al cervello.

Siamo anche all'avanguardia dello sviluppo di nuove terapie per sarcoma dei tessuti molli. Se al paziente è appena stato diagnosticato, potrebbe riuscire a rientrare in uno studio clinico per il trattamento del sottotipo specifico. Se il paziente ha già subito trattamenti standard e il sarcoma è tornato, potremmo essere in grado di offrire studi clinici test di nuove terapie, così come le prove di collaudo di nuove combinazioni di terapie esistenti. Inoltre, gli studi clinici sono stati progettati per valutare il ruolo dei vaccini e gli approcci di immunoterapia innovativi per il trattamento di sarcomi dei tessuti molli.

La chirurgia è lo standard di trattamento per il sarcoma dei tessuti molli localizzato. Approcci terapeutici specialistici permettono di ottenere un ottimo controllo locale della malattia, conservando gli arti. Inoltre, nuove tecniche ricostruttive permettono la riparazione di nervi e vasi sanguigni e il trasferimento dei muscoli e tessuti molli allo scopo di mantenere un adeguato esito funzionale ed estetico.

Facendo riferimento a specifici nomogrammi, resi disponibili dalle collaborazioni internazionali, è possibile fare una previsione di rischio sia per la recidiva locale che per la diffusione sistemica. Su questa guida si adatta il piano di trattamento più efficace.

In combinazione alla chirurgia, la radioterapia può ridurre il rischio di recidiva locale.

La brachiterapia e la radioterapia ad intensità modulata (IMRT) sono sofisticate tecniche che consentono di ridurre la tossicità e gli esiti a distanza.

Grazie alla collaborazione con il CNAO, è possibile utilizzare nuove fonti di energia in casi selezionati, quali i protoni o gli ioni carbonio.

Al completamento dell’iter terapeutico, i pazienti sono impostati per un follow-up con visite cliniche e controlli strumentali.

ARTI

-          Chirurgia dei sarcomi delle parti molli degli arti

-          Chirurgia ricostruttiva

-          Lembi locali

-          Lembi liberi microchirurgici

-          Unità motoria (con ricostruzione della componente nervosa)

-          Ricostruzioni vascolari

-          Resezioni ossee

-              FKT post-operatoria

TRONCO

-              Chirurgia dei sarcomi delle parti molli del tronco

-              Toracectomia

-              Ricostruzione della parete toracica (protesi in metacrilato)

-              FKT post-operatoria

RETROPERITONEO

-              Chirurgia dei sarcomi retroperitoneali

-          Trattamenti preoperatori

 -          Chirurgia compartimentale

-          FKT post-operatoria

GIST

-              Chirurgia dei GIST

-          Chirurgia laparoscopica v/s open

-          Trattamenti preoperatori v/s adiuvanti con terapie molecolari target

TUMORI RARI

-              Ambulatori multidisciplinari

-              Counseling genetico

-              Riconoscimento come centro presso regione Lombardia

-              Timomi: iscrizione EORTC, studio genetico in collaborazione con USA, ricerca clinica sponsorizzata target (regorafenib con ICH)

Tumori rari

•             Promuovere un programma europeo o globale di NGS e molecular screening nei tumori rari che orienti drug development e drug discovery 

•             Neurofibromatosi dell’adulto: creazione di un centro di riferimento nazionale (Chirurgia del Melanoma, Sarcomi e Tumori Rari)

•             Tumori del timo (in collaborazione con i colleghi della Chirurgia Toracica) 

•             Sarcoma di Kaposi (in collaborazione con la Clinica Dermatologica dell’Università degli Studi di Milano)

Tutti gli aspetti clinici vengono gestiti nell’ambito del Gruppo Multidisciplinare, costituito dal chirurgo, l’oncologo medico, il radioterapista, il patologo, il radiologo, il radiologo interventista, il fisioterapista, lo psico-oncologo e che prevede eventuali collaborazioni trasversali con il chirurgo plastico ricostruttore, il chirurgo toracico, l’urologo, il ginecologo. 

Nella gestione della strategia terapeutica, che spesso si fonda sulla combinazione di chirurgia e radioterapia oppure di chirurgia/radioterapia/chemioterapia, particolare attenzione è rivolta alla chirurgia conservativa degli arti, che si avvale di trattamenti loco-regionali, di tecniche di ricostruzione funzionale e ricostruzione plastica e di trattamenti pre o post-operatori. Ai pazienti affetti da queste patologie vengono proposte una vasta gamma di possibilità terapeutiche, allineate sugli standard internazionali, e la possibilità di trattamenti innovativi nell’ambito di studi clinici.

Obiettivi principali

•      Promuovere un programma europeo o globale di NGS e molecular screening molecolare nei sarcomi che orienti nello sviluppo e scoperta di nuovi farmaci (drug development e drug discovery)

•      Studi di terapia combinata:

1. Immunoterapia con radioterapia convenzionale X o con particelle pesanti (in collaborazione con i colleghi della Radioterapia) 
2. Immunoterapia con target-therapy 

•       Trattamenti preoperatori nei sarcomi di alto grado

•        Immunosignature dei sarcomi delle parti molli 

•        Radioterapia ablativa (radiochirurgia e radioterapia stereotassica) nel paziente oligometastatico 

Partecipazione attiva di IEO alle attività dell’Italian sarcoma Group (ISG), del CTOS (Connective Tissue Oncology Society) e dell’EORTC.

Attività clinica assistenziale

- Collaborazione con l’Unità di Psico-Oncologia in maniera da migliorare la presa in carico dei giovani pazienti adulti affetti da tumori rari (garantire l’accompagnamento alle cure prima, durante e dopo i trattamenti, con supporto anche della famiglia e della qualità di vita, in accordo con le linee guida NCCN)

- Utilizzo di farmaci target (maggiore uso di off label e compassionevoli)

- Collaborazione con l’Unità di Fertilità e Procreazione, per programmare a priori la crioconservazione nel/nella paziente giovane in età procreativa che deve subire chemioterapia

Glossario dei termini utili 

Immunoterapia:  prevede l’uso di farmaci cosiddetti “immunomodulatori”,  in grado di risvegliare e attivare il sistema immunitario contro le cellule tumorali

Terapia “target”:  prevede l’uso di farmaci che agiscono su specifiche alterazioni genetiche delle cellule tumorali, dette mutazioni

Chemioterapia: prevede l’uso di  farmaci che danneggiano direttamente le cellule tumorali, interferendo direttamente con i processi di proliferazione

Terapie locoregionali:  farmaci che vengono somministrati direttamente nella sede in cui è presente la malattia. Tra questi vanno annoverate varie metodiche, tra cui la perfusione d’organo,  l’elettrochemioterapia  e i trattamenti biologici intralesionali